2018 թվականին Հոգեբուժության, հոգեթերապիայի և հոգեսոմատիկության գերմանական ասոցիացիայի փորձագիտական ​​խումբը (DGPPN) հրապարակեց ուղեցույցներ, թե ինչպես Գերմանիայում մեծահասակների հոգեբուժական ծառայություններում վարվել «հարկադրանքի և բռնության» հետ: DGPPN-ն Գերմանիայում հոգեկան առողջության ուղղվածությամբ ամենամեծ գիտական ​​բժշկական ասոցիացիան է: Ուղեցույցները վերնագրված են՝ «Հարկադրանքի կանխարգելում. մեծահասակների մոտ ագրեսիվ վարքի կանխարգելում և բուժում» [S3 Leitlinie: Verhinderung von Zwang: Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsene][1] (այսուհետ «ուղեցույցներ»)։

[1] Գերմաներեն լեզվով ուղեցույցները հասանելի են այստեղ. [2021թ․ հունվարի 20-ի դրությամբ]։

 Ուղեցույցները

Ուղեցույցները, մասամբ, նպատակ ունեն կանխել և նվազեցնել հարկադրանքի միջոցները, որոնք կիրառվում են մեծահասակների մոտ ագրեսիվ վարքագծին ի պատասխան (ուղեցույցները չեն անդրադառնում ինքնավնասում չկատարած և/կամ բռնություն չգործադրած մարդկանց նկատմամբ հարկադրանքի միջոցների կիրառման խնդրին)։ Ուղեցույցները հիմնված են այն մոտեցման վրա, որ հոգեկան առողջության հաստատություններում հարկադրանքի որոշ ձևեր որոշ դեպքերում անխուսափելի են, ինչը պահանջում է, որ «մարդու իրավունքները և արժանապատվությունը հարգվի և իրավական կանոնները խստորեն պահպանվեն»՝ նվազագույն սահմանափակման և շահերի միջամտության սկզբունքներին համապատասխան (Նյութ 3Գ)։

Ուղեցույցները վերաբերում են առողջապահական ծառայություններին. մասնավորապես հոգեբուժական բաժանմունքներին և «համայնքային հոգեկան առողջության ծառայություններին»։ Դրանք ներառում են անձնակազմի վերապատրաստման և մասնագիտական ուսուցման հարցեր, ինչպես նաև տեղեկատվություն ծառայություններից օգտվողների և հարկադիր միջամտության ենթարկված անձանց, նրանց հարազատների, ինչպես նաև քաղաքականություն մշակողների համար:

Ուղեցույցները մշակած փորձագիտական ​​խումբը բաղկացած էր տարբեր բնագավառների մասնագետներից և ներառում էր ծառայություններից օգտվողների, նրանց ընտանիքների անդամների, առողջապահության ոլորտի մասնագետների, այդ թվում՝ բժիշկների, հոգեբանների, բուժքույրերի և խնամողների, ինչպես նաև գիտնականների և իրավական փորձագետների: Թիլման Շտայներտը և գործընկերները (2020թ․) ամփոփում են Ուղեցույցների բովանդակությունը հետևյալ կերպ.

Միջոցները, որոնք արդյունավետ են եղել կլինիկական փորձարկումներում, ներառել են անձնակազմի կրթական ծրագրերը և աշխատակազմի կանոնավոր վերապատրաստումը, հիվանդասենյակի պայմանների բարելավումը, ռիսկերի կառուցվածքային գնահատումը և վաղ միջամտությունները [օրինակ՝ Brøset բռնության ստուգաթերթը], անհատականացված բուժման պլանավորումը, հատկապես խնամքի մանրակրկիտ պլանավորումը այն ​​հիվանդների համար, ովքեր արդեն ենթարկվել են բռնության և հարկադրանքի, ինչպես նաև վերլուծության մեթոդները։ Միջամտությունները հատկապես օգտակար էին, երբ դրանք համակցված էին միմյանց հետ, նախատեսում էին կազմակերպչական փոփոխություններ և հաստատվում էին կլինիկայի ղեկավարության կողմից: Արդյունքում, վերջին մի քանի տարիների ընթացքում մշակվել են մի քանի համալիր միջամտություններ, որոնց հիմքում տարբեր ծրագրեր են, օրինակ՝ միջազգային «Վեց հիմնական ռազմավարությունները և ապահովման միջոցները» և գերմանական «Weddinger Modell»-ը։ Թեև «Վեց հիմնական ռազմավարություններ» ծրագիրը ներառում է միջանցի կ տարրեր, որոնք կենտրոնանում են հոգեբուժական բաժանմունքի կամ կլինիկայի կազմակերպման վրա, ապահովման միջոցները կարևորում են բաժանմունքում հիվանդների և անձնակազմի միջև շփումը: Weddinger Modell-ը, որը մշակվել է 2010 թվականին Բեռլինում, հոգեբուժական խնամքի նորարարական մոդել է, որը կենտրոնացած է վերականգնման, մասնակցության, աջակցվող որոշումների կայացման և հոգեբուժական բաժանմունքներում հարկադրական միջոցների կանխարգելման վրա [քննարկվում է այս ձեռնարկի 65-րդ էջում]։

 իրականացման 12 առաջարկություններ 

Ուղեցույցերի հրապարակումից հետո փորձագիտական խումբը ուղեցույցի հիման վրա կազմել է 12 առաջարկություն։ Առաջարկությունները հաստատվել են կոնսենսուսի և գնահատման միջոցով՝ ներգրավելով 23 արտաքին փորձագիտական խմբեր՝ բաղկացած ծառայությունների օգտվողներից, ընտանիքի անդամներից և մասնագետներից: Առաջարկություններն ընդունվել են 2018 թվականի նոյեմբերին DGPPN-ի կողմից և ներկայացված են ստորև:

DGPPN ուղեցույցների իրականացման 12 առաջարկություններ

1. հարկադրանքի միջոցների և ագրեսիվ միջադեպերի կառուցակարգված գրանցում բաժանմունքի մակարդակով՝ կանոնավոր գնահատման հնարավորությամբ:
2. Կիրառել ներքին չափանիշներ, որոնք վերաբերում են հարկադրանքի միջոցների ցուցմանը, նախաձեռնմանը, վերանայմանը, փաստաթղթավորմանը և ամփոփմանը հարմարեցված ուղեցույցներին, կամ, անհրաժեշտության դեպքում, կիրառել առկա չափանիշները:
3. Անցկացնել թիմի ամենամսյա հանդիպումներ, որոնք կղեկավարի բաժանմունքի պետը, վերլուծելու հարկադրական միջոցների և ագրեսիվ միջադեպերի վերաբերյալ տվյալները և դրանց հիմքերը։
4. Իրականացնել վերապատրաստման ծրագիր բոլոր այն աշխատակիցների համար, ովքեր շփվում են հիվանդների հետ դեէսկալացիայի/ագրեսիայի կառավարման ոլորտում և ապահովել, որ բոլոր աշխատակիցները վերապատրաստվեն առնվազն երկու տարին մեկ անգամ:
5. Ապահովել, որ ազատությունը սահմանափակող կամ զրկող ցանկացած հարկադրական միջոց (զսպում, մեկուսացում) ուղեկցվի շարունակական դիտարկմամբ և անձնական խնամքով:
6. Ապահովել, որ պացիենտների նկատմամբ հարկադրական միջոցներ կիրառելուց հետո տեղի ունենան դեբրիֆինգներ և կազմվեն դրանց արձանագրությունները։
7. Աշխատանքի ընդունել կամ աշխատանքում ներգրավել բաժանմունքի այլ պացիենտներին։
8. Մշակել գործողությունների ծրագիր հիվանդասենյակում տարածական միջավայրի ագրեսիայի նվազեցման համար և տարեկան կտրվածքով անդրադառնալ դրան:
9. Ռիսկի խմբում գտնվող բոլոր պացիենտների համար Իրականացնել ռիսկի գնահատում Brøset-ի բռնության ստուգաթերթի (ԲԲՍ) կամ մեկ այլ գործիքի միջոցով՝ ըստ կլինիկական գնահատման և համոզվել, որ դա հանգեցնի կլինիկական հետևանքների։ ԲԲՍ 2-ից բարձր միավորների դեպքում, օրինակ, կարելի է պացիենտի հետ կես ժամանոց դեէսկալացիայի սեանս անցկացնել, սովորաբար առնվազն երկու անձի կողմից:
10. Հարկադիր միջոցից հետո դեբրիֆինգի ընթացքում առաջարկել բոլոր պացիենտներին մշակել համատեղ ճգնաժամային ծրագիր ապագա հարկադրանքի կանխարգելման համար:
11. Ապահովել ուղեցույցի վրա հիմնված դեղորայքային բուժում [հիմնվելով ագրեսիվ վարքագծի վերաբերյալ ուղեցույցի, բայց նաև խանգարմանը հատուկ այլ ուղեցույցների վրա [հիմնված ագրեսիվ վարքագծի ուղեցույցի, ինչպես նաև կոնկրետ խանգարման վերաբերյալ այլ ուղեցույցների վրա («հիմնական հիվանդության բուժում ուղեցուցային սկզբունքով)], անցկացնելով, օրինակ՝ պատահականության սկզբունքով ամսական ստուգումների կամ հիվանդասենյակում բժշկի այցի ընթացքում կանոնավոր հանդիպումների անցկացում։
12. Իրականացնել հարկադրանքի նվազեցմանն ուղղված համալիր միջամտություններ, որոնք կարող են իրագործվել առանձին մոդուլների միջոցով (օրինակ «Ապահով պալատ», «Weddinger Modell», «Վեց հիմնական ռազմավարություններ»)։

Այդուհանդերձ, առաջարկությունները փաստերի վրա հիմնված չեն և դրանց իրագործելիությունն ու արդյունավետությունը հարկադրանքի նվազեցման գործում հաստատելու համար պահանջվում են հետազոտություններ:

Որպես առաջին քայլ, Շտայներտը և գործընկերները պիլոտային ուսումնասիրության ժամանակ փորձարկեցին, թե արդյոք այս առաջարկությունները իրագործելի են: Իրագործելիությունը հաստատվելուց հետո իրականացվել է պատահականության սկզբունքով վերահսկման փորձարկում, և այն ներկայացվել է որպես «Հոգեբուժության մեջ հարկադրանքի և բռնության կանխարգելման ուղեցույցների իրականացում» (PreVCo ուսումնասիրություն), որը ներառում էր 52 հոգեբուժական ընդունման բաժանմունք և շարունակվում էր այս նյութը կազմելու պահին (Steinert et al., 2020)։ Յուրաքանչյուր հոգեբուժական բաժանմունքի ղեկավարությանը առաջարկեց ընտրել առաջարկվող միջամտություններից երեքը, որոնք առավել համապատասխան և ցանկալի են իրենց ծառայության համար: Պատահականության սկզբունքով վերահսկման փորձարկումը իրականացվում է «դասակարգված ըստ հարկադրական միջոցների քանակի և ուղեցույցների իրականացման առանձնահատկությունների» (Steinert et al., 2020, էջ 3)։

Շտայներտն իր վերոնշյալ աշխատությունում (2020թ․, էջ 3) նշում է, որ «[կան] լավ ապացույցներ բոլոր 12 առանձին տարրերի համար և ընդհանուր կոնսենսուս 23 փորձագիտական խմբերի միջև, ներառյալ մասնագետների, հիվանդների և նրանց հարազատների, ովքեր ներգրավված են եղել ուղեցույցների մշակման մեջ։ Առաջարկությունները ներկայացվել են փորձագիտական խմբերի կողմից միայն այն դեպքում, եթե դրանք կարելի է գնահատել իրականացման աստիճանի առումով: Հաղորդվում է, որ Գերմանիայի բոլոր հոգեկան առողջության կենտրոնները, ամենայն հավանականությամբ, իրականացրել են առնվազն որոշ միջամտություններ կամ ռազմավարություններ՝ նվազեցնելու հարկադրանքը, սակայն Շտայներտը և գործընկերները հայտնում են, որ «ոչ մի կլինիկա ամբողջությամբ չի կատարել ուղեցույցներում ներկայացված բոլոր առաջարկությունները։» (Steinert et al., 2020թ․, էջ 2)։

Ուղեցույցները և առաջարկությունները տարածվել են մի քանի եղանակով, այդ թվում՝

• ուղեցույցների անվճար առցանց հասանելիություն․
• ուղեցույցի կարճ, գործելակերպին ուղղված տարբերակի ստեղծում և անվճար պատճենների բաշխում Գերմանիայի բոլոր հոգեբույժներին.
• ուղեցույցների վերաբերյալ հրապարակումներ գիտական ամսագրերում.
• իրականացման խորհրդատուների վերապատրաստում․
• DGPPN-ի և պետական ֆինանսավորող մարմինների կողմից գիտության բնագավառում ներդրման համար ֆինանսավորում:

Առաջարկությունները ներառում էին «Weddinger Modell»-ը, որն ինտենսիվ հոգեբուժական թերապիայի բարելավման համար առաջարկում է «վերականգնմանն ուղղված խնամքի հայեցակարգ», որն, ըստ երևույթին, շոշափելի ազդեցություն է թողել փոքրածավալ փորձարկումների ժամանակ՝ նվազեցնելով անձի զսպման մեխանիկական միջոցների և մեկուսացման ենթարկվելու հավանականությունը: (Czernin et al., 2020, էջ 242)։ (Weddinger Modell-ը ներկայացվում է այս ժողավածուի 48-րդ էջում)։

Եվ վերջում, Ուղեցույցները «S3 դասակարգի» են, այսինքն դրանք ունեն «Գերմանիայում մշակված ուղեցույցների ամենաբարձր մեթոդաբանական որակը», և «ապացույցների և կոնսենսուսի վրա են հիմնված՝ հաշվի առնելով ողջ առկա գիտական գրականությունը և ճանաչված մասնագետների կարծիքը» (Steinert et al., 2020, էջ 2)։ Այդ գործընթացը ներառում է 4 համակարգված դիտարկումներ և պաշտոնական փոխհամաձայնության գործընթաց, որին աջակցում է գիտական բժշկական ընկերությունների աշխատանքային խումբը («AWMF»)։ Տվյալ դեպքում ոլորտի 22 միավորումներ համաձայնություն տվեցին ուղեցույցին, իսկ մեկ բուժհաստատություն այն մերժեց: Ուղեցույցի ստեղծման մեթոդաբանության վերաբերյալ առկա է համապարփակ զեկույց (գերմաներենով) (տե՛ս Bechdolf et al, 2019)։