La thérapie d’exposition basale (TEB) et la régulation externe complémentaire (REC) sont des pratiques norvégiennes à visée principalement psychothérapeutique qui sont destinées aux personnes résistantes aux traitements conventionnels. La TEB est dispensée dans un service hospitalier dans lequel les personnes ont « la possibilité de s’exposer elles-mêmes à leurs peurs les plus profondes dans un environnement sûr, sécurisé, plutôt que d’entretenir et de renforcer l’état de phobie par le maintien du recours excessif à des stratégies d’évitement » (contribution n° 17C). Cette pratique repose sur le postulat que les symptômes des troubles complexes et graves de santé mentale peuvent trouver leur origine dans une réaction d’anxiété imminente ou généralisée à laquelle la personne est incapable de faire face. Les études indiquent que cet état « se manifeste par une peur de la désintégration ou de tomber en morceaux, d’être absorbé par le vide total ou bloqué dans la douleur éternelle » dans ce qui est décrit comme une « anxiété de catastrophe existentielle » (contribution n° 17C) (voir Heggdal, 2012).
Les patients ne sont jamais traités sans leur consentement. Certains d’entre eux sont toutefois retenus dans un service hospitalier en raison de la loi sur l’hospitalisation d’office. Dans ce cas, « l’objectif de la TEB » est d’établir une alliance de travail avec l’usager du service et, sur cette base, de mettre un terme aux mesures involontaires et de poursuivre la thérapie avec le consentement éclairé de l’intéressé » (contribution n° 17 C). Parallèlement à la TEB, la pratique de la REC, examinée ci-après, vise explicitement à « éliminer les mesures coercitives du processus de traitement » (contribution n° 17C).
Une personne peut être admise dans un service hospitalier de TEB si elle a suivi de lourds traitements antérieurs qui n’ont pas produit d’effet notable durable et si elle souffre d’un dysfonctionnement psychosocial sévère. Le service comporte six lits et tous les patients ont une chambre individuelle. La prise en charge hospitalière dans un service de TEB dure en moyenne 3 mois, avec une fourchette variant de 1 à 4 mois. La durée de la prise en charge en interne est toutefois modulable et s’adapte aux besoins des différents usagers et aux circonstances concrètes. Le traitement est généralement réparti sur deux séjours. Premièrement, un court séjour d’environ quatre semaines ciblé sur l’alliance de travail et la psychoéducation, puis un séjour plus long de 2 à 3 mois pour appliquer la procédure d’exposition à la TEB.
Selon les informations communiquées, « aucune mesure de contention n’est utilisée dans la pratique » (contribution n° 17C). Le « Shielding », au sens du confinement d’un patient dans une seule pièce ou dans une unité/un espace réservé du service, accompagné par un membre du personnel, a été utilisé à deux reprises entre mars 2018 et décembre 2020 « pour protéger la vie et la santé ».
Dans la TEB, l’intervention principale est psychocosociale et « la médication est secondaire ou subordonnée au processus de traitement » (contribution 17C). Les usagers ont la possibilité de diminuer progressivement leurs médicaments. Cela s’explique par le fait que les médicaments peuvent « empêcher les personnes d’avoir accès à leurs expériences internes et, par conséquent, faire obstacle à leur possibilité d’utiliser la thérapie d’exposition » (contribution 7C) (voir Hammer, Heggdal, Lillelien, Lilleby, & Fosse, 2018). Durant les semaines ou les mois qui précèdent l’admission, l’équipe de TEB instaure généralement un dialogue sur la diminution des médications avec le consentement éclairé du patient (Hammer et al., 2018). La réduction ou l’interruption se font généralement très progressivement, à raison d’un médicament à la fois. Le calendrier et la chronologie sont généralement décidés dans le cadre d’un dialogue visant à promouvoir l’autonomie et la participation de l’intéressé. Certains patients du service ne souhaitent pas diminuer leur traitement médicamenteux.
La REC est une approche mise en place dès qu’un patient séjourne dans le service de TEB 24 h/24 et 7 j/7. La REC vise à faciliter et renforcer les choix et actions fonctionnels positifs et à éliminer les mesures coercitives du processus de traitement (Heggdal, 2012). La stratégie principale de la REC est la « sous-régulation » : les thérapeutes interagissent avec les usagers du service de manière non hiérachisée, en les traitant sur un pied d’égalité comme des individus pleinement responsables de leurs choix et actions (Heggdal, 2012). C’est ainsi que les personnes admises dans une unité de TEB sont libres de quitter le service (sauf à de rares occasions, lorsqu’une personne est hospitalisée sous contrainte, comme indiqué ci-dessus). En contrepartie, on attend d’elles qu’elles honorent leurs rendez-vous à l’heure (Heggdal et al., 2016). L’équipe de TEB ne rappelle jamais aux patients de prendre leurs médicaments ou leurs repas. À tout moment, il est établi et reconnu que les usagers du service sont capables de prendre des décisions par eux-mêmes. Ils sont toutefois invités à informer les membres du personnel lorsqu’ils quittent l’unité et à faire preuve de transparence dans leurs projets de sortie.
Si un usager s’automutile pendant son séjour dans le service, l’équipe de TEB ne lui imposera pas de mesures restrictives. Au contraire, le suivi se concentrera exclusivement sur la prise en charge médicale de la personne après cette automutilation (par ex., des points de suture en cas de plaie). Après avoir répondu aux besoins médicaux du patient, la démarche de sous-régulation sera poursuivie.
Durant ces deux dernières années, la sécurité et le bien-être des autres patients ou thérapeutes du service n’ont été menacés qu’à deux reprises au sein de l’unité de TEB. Une communication satisfaisante et la désescalade verbale sont utilisées pour résoudre les conflits et il peut être demandé à l’intéressé de quitter l’unité ou d’envisager un transfert vers un autre service. Dans l’unité de TEB, les usagers du service sont invités à « prendre en main leurs problèmes pour servir de point de départ au dialogue avec les thérapeutes de la TEB visant afin de régler leurs problèmes » (contribution n° 17C).
Dans les circonstances où les actes d’un patient du service menacent gravement sa vie et/ou sa santé, et où aucun effort n’est entrepris pour entamer ou maintenir le dialogue, l’équipe du service peut décider, en accord avec le patient, d’adopter une phase de « sur-régulation ». La sur-régulation est une démarche coordonnée dans laquelle l’usager du service est sous-stimulé, c’est-à-dire que tout est ralenti (Heggdal, 2012). Les thérapeutes s’expriment lentement et marquent des pauses plus longues qu’auparavant avant de répondre et l’entretien avec le patient s’effectue d’une manière qui « ne favorise pas et ne maintient pas un comportement dysfonctionnel et des interactions marginalisantes » (contribution n° 17C). En créant un environnement de faible stimulation, l’objectif de la « sur-régulation » est de « permettre au patient de faire l’expérience d’une situation sans aucune dépendance liée à la “régulation” d’une équipe de soignants » et on s’assure que des thérapeutes sont disponibles lorsqu’une personne souhaite engager le dialogue afin d’entendre ce qu’elle pense et propose (Hammer, Fosse, Lyngstad, Møller, & Heggdal, 2016 ; Heggdal, 2012 ; Heggdal et al., 2016).
En principe, le personnel alterne la sous-régulation et la sur-régulation pour soutenir les usagers du service et faciliter leurs progrès et améliorations. La sous-régulation est toutefois rarement utilisée par le service (contribution n° 17C). Depuis le début de son élaboration en 2006, il n’a été nécessaire de déployer cet « élément de régulation » que constitue la stratégie de REC qu’à « quatre ou cinq reprises ». À chaque fois, la vie et la santé du patient étaient en jeu dans des circonstances graves et l’équipe de TEB a été contrainte de reprendre le contrôle pour « empêcher la personne d’attenter à sa propre vie ou de s’infliger des préjudices corporels graves et irréversibles ». Toutefois, la « sous-régulation bien coordonnée est le moyen principal utilisé par le service pour faire face aux actes suicidaires et d’automutilation » (contribution n° 17C).
Selon les données fournies, une application satisfaisante de la stratégie de REC permet de « garantir et de renforcer l'autonomie de la personne, en veillant à ce que le séjour en milieu hospitalier puisse être utilisé pour résoudre les problèmes de santé mentale plutôt que pour gérer les crises aiguës » (contribution n° 17C) (voir aussi Heggdal et al., 2016).
