Եվրոպական երկրներում օրենքը թույլ է տալիս, որ մարդկանց մեկուսացնեն և/կամ սահմանափակեն նրանց տեղաշարժը հոգեկան առողջության կենտրոններում և այլ միջավայրերում՝ վերահսկելու կամ կառավարելու նրանց վարքը: Կառավարությունների, հոգեկան առողջության ծառայությունների և այլոց կողմից քայլեր են ձեռնարկվել նվազեցնել և նույնիսկ վերացնել զսպման և մեկուսացման կիրառումը (տե՛ս օրինակ Gooding et al., 2020; Hirsch & Steinert, 2019)։ Այս հարցի վերաբերյալ ձեռնարկում ներառվել է երկու նյութ։

 Լովիսենբերգի սարկավագային հիվանդանոց, հոգեկան առողջության կլինիկա՝ Նորվեգիա

Օսլոյի խոշորագույն հիվանդանոցում համաձայնեցված քայլեր են ձեռնարկվել՝ նվազեցնելու հոգեբուժական բաժանմունքում զսպման մեխանիկական միջոցների կիրառումը։ Հինգ տարվա ուսումնասիրության ընթացքում (2012-17թթ․) այդ քայլերը հանգեցրել են զսպման մեխանիկական միջոցների կիրառման 85% կրճատման (Նյութ 17Ա)։ Հոգեկան առողջության կենտրոնը, որը կոչվում է Լովիսենբերգի սարկավագային հիվանդանոցի հոգեկան առողջության կլինիկա, գտնվում է սոցիալ-տնտեսական առումով բավականին վատ վիճակում:

Ծրագիրը կենտրոնացած էր անձնակազմի մասնագիտական զարգացման վրա՝ ներառելով թիրախային միջամտություններ՝ ուղղված բաժանմունքի առողջապահական մասնագետներին: Նպատակն էր վերապատրաստման և ուղեցույցների միջոցով բարելավել անձնակազմի կարողունակությունները՝ ագրեսիա պարունակող դրվագները կառավարելու համար: Միջամտությունն ուներ հստակ և հավակնոտ նպատակ՝ նվազեցնել զսպման մեխանիկական միջոցների կիրառումը: Այն նախատեսում էր․

• հիվանդասենյակից մեխանիկական զսպման համար օգտագործվող տեսանելի գոտիներով մահճակալի հեռացում․
• զսպման մեխանիկական միջոցների չկիրառման օրերի նշում օրացույցում անձնակազմի համար․
• բոլոր պացիենտների նկատմամբ բռնության կիրառման համակարգված գնահատման իրականացում (այս նպատակով կա մի քանի գործիքակազմ)՝ շեշտը դնելով ագրեսիայի պատճառները գտնելու վրա.
• նոր պացիենտներին ագրեսիայի և կոնֆլիկտների նկատմամբ բաժանմունքի վերաբերմունքի մասին տեղեկացման ստանդարտ ռեժիմի ներդրում.
• ֆիզիկական միջավայրի և անձնակազմի վերաբերմունքի փոփոխություն՝ ընդգծելու, որ անձին պետք է հնարավորություն տալ դուրս գալու լարված իրավիճակներից և իրեն թակարդում չզգալ, օրինակ՝ եթե պացիենտն ուզում է ննջել ընդհանուր պալատի բազմոցի վրա, նրան վերմակ են առաջարկում, այլ ոչ թե հրամայում կամ ստիպում են, որ նա գնա իր հիվանդասենյակ․
• «ուսուցման կազմակերպման» գործընթացին նպաստող սկզբունքների կիրառում և խրաուսում։ Նոր գործելակերպը համահունչ է ագրեսիայի ժամանակակից հոգեբանական տեսություններին.
• հիվանդասենյակի կանոնները վերանայվել և հնարավորինս կրճատվել են: Դրանց մի մասը որոշ հիվանդների կողմից համարվում էին սադրիչ:
• Այլ քայլեր։

Ծրագիրը վերաբերում է շտապ հոսպիտալացման դեպքերին և շտապ հոսպիտալացման բաժանմունքում պացիենտի գտնվելու սկզբնական 40 ժամերի ընթացքում անձնակազմի գործելակերպին: Նախկին փորձը ցույց է տալիս, որ մեխանիկական զսպման միջոցների կիրառման հետ կապված դրվագների մեծ մասը տեղի է ունենում բաժանմունք ընդունվելուց հետո առաջին վեց ժամվա ընթացքում: Դա ընդգծում է հոսպիտալացումից հետո առաջին ժամերին միջամտության պլանավորման կարևորությանը, որպեսզի հնարավոր լինի կանխել զսպման մեխանիկական միջոցների կիրառումը:

Կրկին, ծրագիրը սկսվելուց հետո հինգ տարվա ընթացքում զսպման մեխանիկական միջոցների կիրառումը նվազել է 85%-ով (Նյութ 17Ա)։ Այս ընթացքում անձնակազմի վնասվածքների կամ հիվանդության պատճառով բացակայության դեպքերի աճ չի նկատվել։ Ֆիզիկական պահման միջին տևողությունը արական սեռի պացիենտների համար 13 րոպե էր, իսկ կանանց՝ 8 րոպե: Նպատակային միջամտությունն այժմ իրականացվում է կանոնավոր բուժման մեջ, և արդյունքները, ըստ տեղեկությունների, ցույց են տվել կայունություն ժամանակի ընթացքում: Նորվեգիայի այն տարածքի (HelseSørØst) առողջապահական մարմինները, որտեղ տեղի են ունեցել փորձարկումները, որոշել են որպես կանոնավոր պրակտիկա ծրագրի սկզբունքները կիրառել տարածաշրջանի բոլոր հոգեկան առողջության կենտրոններում: Այժմ պրակտիկան պարտադիր է դարձել առողջապահական մարմինների կողմից, և կիրականացվեն ստուգումներ:

Հաղորդվում է, որ ծրագիրը ծախսային առումով չեզոք է, քանի որ այն չի պահանջում լրացուցիչ անձնակազմ կամ ծախսեր: Ծառայության օգտվողները ներգրավված են եղել ագրեսիվության գնահատման գործիքի մշակման աշխատանքում, և ծառայություններից օգտվող կազմակերպությունները աջակցություն են հայտնել ծրագրին (Նյութ 17Ա)։

Ծրագրի իրականացմանը նպաստող գործոններն են եղել. բուժհաստատության ղեկավարության հանձնառությունը ծրագրի նկատմամբ, ծրագրում ամբողջ անձնակազմի ներգրավումը, տեղական զարգացումը, ծրագրի բաղադրիչների պարզությունը, անձնակազմի պատասխանատվությունը պացիենտների հետ փոխգործակցության համար մինչև կոնֆլիկտի առաջացումը և այլն։ Իրականացման խոչընդոտների թվում էին. հիվանդանոցների մեծ ծավալն ու համալիր կառուցվածքը (որը դժվար է դարձնում նոր գործելակերպի ներդրումը), նոր աշխատանքային առօրյայի մարտահրավերը, սկզբնական շրջանում անձնակազմի մի մասի դժկամությունը, որոնք քննադատում էին ծրագիրը և պնդում, որ այն արդարացված և պրոֆեսիոնալ չէ և կարող է հանգեցնել վտանգավոր իրավիճակների, ժամանակի և ռեսուրսների սղության պայմաններում գործելակերպի պահպանման մարտահրավերըը և այլն (լրացուցիչ տեղեկատվության համար տե՛ս Halvorsen, 2016; Vel et al., 2016)։

«Մեկուսացման և զսպման օգտագործումը նվազեցնելու համար վեց հիմնական ռազմավարություններ» ՝ Իսպանիա և միջազգային

2017 թվականին Անդալուսիայում (Իսպանիա) մեծահասակների հոգեբուժական ծառայությունների համար շրջանառության մեջ է դրվել «Մեկուսացման և զսպման օգտագործումը նվազեցնելու համար վեց հիմնական ռազմավարություններ»-ի վրա հիմնված ծրագիր։ Արդյունքում Անդալուսիայի հոգեկան առողջության պահպանման հաստատություններում արձանագրվեց մեխանիկական զսպման ընդհանուր ժամանակի 15% կրճատում (Նյութ 9)։ Անդալուզիան Իսպանիայի մեծ շրջաններից է (8,4 մiլիոն բնակչությամբ), որն ունի 20 խիստ ռեժիմի հոգեկան առողջության կենտրոն։ 2011 թվականին Անդալուզիայի առողջապահական ծառայության հոգեկան առողջության տարածաշրջանային գրասենյակին կից ստեղծվեց Մարդու իրավունքների և հոգեկան առողջության հարցերով աշխատանքային խումբ: Խումբը մշակել է «Անդալուզիայի հոգեկան առողջության համապարփակ ծրագիրը», որը փորձել է մասամբ կիրառել ՀԱԻԿ-ը հոգեկան առողջության ծառայությունների ամենօրյա պրակտիկայում (Այս ծրագրի մաս կազմող այլ պրակտիկաներ քննարկվում են այս աշխատության հետագա մասերում)։

«Վեց հիմնական ռազմավարություններ» ծրագիրը, որի վրա հիմնվել են Անդալուզիայի առողջապահական իշխանությունները, կիրառվել է մի քանի երկրների հարկադրանքի նվազեցման/կանխարգելման ծրագրերում: Ռազմավարություններն ի սկզբանե ստեղծվել են 2005 թվականին ԱՄՆ Տեխնիկական աջակցության ազգային կենտրոնի կողմից (2005 թ.), և ներկայացված են ստորև:

Մեկուսացման և զսպման օգտագործումը նվազեցնելու համար վեց հիմնական ռազմավարություններ (ԱՄՆ Տեխնիկական աջակցության ազգային կենտրոն, 2005թ.)

1. «Առաջնորդություն կազմակերպչական փոփոխությունների հարցում»՝ հոգատարության փիլիսոփայության ձևավորում, որը ներառում է մեկուսացումը և զսպումը․
2. «Տվյալների օգտագործում գործելակերպի բարելավման համար տեղեկացնելու համար»՝ տվյալների օգտագործումը հետազոտական, «ոչ պատժիչ» եղանակով՝ մեկուսացման և զսպման կրառման գործնական մոտեցումները ուսումնասիրելու և վերահսկելու համար.
3. «Անձնակազմ»՝ ընթացակարգերի, գործելակերպի և ուսուցման մշակում, որոնք հիմնված են հոգեկան առողջության վերականգնման գիտելիքների և սկզբունքների վրա․
4. «Մեկուսացման և զսպման մեխանիզմների նվազեցման գործիքակազմի օգտագործում»՝ գնահատումների և ռեսուրսների օգտագործում ՝ ագրեսիայի կանխարգելման հարցում անհատական մոտեցումների կիրառման համար․
5. «Ծառայություններից օգտվողների դերերը ստացիոնար պայմաններում»՝ մեկուսացման և զսպման նվազեցման ծրագրերում ներառելով ծառայություններից օգտվողներին, խնամողներին և փաստաբաններին․ և
6. «Դեբրիֆինգի եղանակներ»՝ մեկուսացման և զսպման դեպքերի պատճառների վերլուծություն, և այդ միջոցների ենթարկված անձանց վրա դրանց ազդեցության գնահատում:

Վերոնշյալ ռազմավարությունները օգտագործվել են Միացյալ Նահանգներում, Կանադայում, Իսպանիայում, Ավստրալիայում և Նոր Զելանդիայում և աճող հետազոտությունների առարկա են (լրացուցիչ տեղեկությունների համար տե՛ս Մելբուրնի սոցիալական արդարության ինստիտուտ, 2014թ․):

Անդալուսիայում նվազեցման ծրագիրն իրականացվել է հետևյալ փուլերով․

1. Առաջնորդություն և հիմնական խմբի ձևավորում․ հիմնական խումբը ձևավորվել է 2015թ. մայիսին, և տեղի են ունեցել պարբերական հանդիպումներ հոգեկան առողջության 20 հիվանդանոցային բաժանմունքների բուժքույրերի ղեկավարների և կլինիկական համակարգողների հետ:
2. Իրավիճակի վերլուծություն, համակարգում և հետադարձ կապ. հիմնական խմբի և բաժանմունքների ղեկավարների միջև շփման համար ստեղծվել է վիրտուալ հարթակ: Խումբը տեղեկատվություն է փոխանցել ռազմավարությունների, ինչպես նաև հիվանդների փորձառությունների մասին, որպեսզի ինտեգրվեն մեխանիկական զսպման նվազեցմանն ուղղված տեղական նախաձեռնությունները և այլ քայլերը:
3. Բաժանմունքների ղեկավարների իրազեկում. Հոգեկան առողջության 20 ստացիոնար բաժանմունքների ավագ բուժքույրերի և կլինիկական համակարգողների համար 2016թ. կազմակերպվել է մեկօրյա իրազեկման աշխատաժողով։
4. Անդալուսիայում մեխանիկական զսպման միասնական գրանցամատյան․ Հիմնական խումբը մոնիթորինգի նպատակներով մշակել է մեխանիկական եղանակով զսպման բոլոր դրվագների միասնական գրանցամատյան Անդալուզիայի բոլոր հոսպիտալացման բաժանմունքների համար։ Այս միասնական գրանցամատյանը հիմնված էր 20 հիվանդասենյակների մեխանիկական զսպման արձանագրությունների վրա։ Սահմանվել էին շարունակական գնահատման հիմնական ցուցանիշները: Տվյալների բազայի մշակումը սկսվել է 2016 թվականի հուլիսին, և այդ ժամանակից ի վեր Անդալուզիայի առողջապահության ծառայության տարածաշրջանային հոգեկան առողջության գրասենյակի կողմից իրականացվում է տվյալների շարունակական գնահատում՝ տեղական կլինիկական ղեկավարների ակտիվ մասնակցությամբ:
5. Յուրաքանչյուր բաժանմունքում տեղական մակարդակով մշակված երկու վերապատրաստման դասընթացների նախագծում: Վիրտուալ հարթակի միջոցով նյութերը հասանելի են դարձել բաժանմունքների ղեկավարներին։

• 2017 թվականին մշակվել է 7 ժամ տևողությամբ դասընթաց՝ նպատակ ունենալով նվազեցնել մեխանիկական զսպման կիրառումը։ Դասընթացը մեկնարկել է 2018 թվականի ապրիլին։
• 2018 թվականին մշակվել է 7 ժամ տեւողությամբ վերապատրաստման դասընթաց, որի նպատակն է ուսւոմնասիրել մեխանիկական զսպման դեպքերը և պարզել, թե ինչպես կարելի էր խուսափել դրանցից: Դասընթացն անդրադառնում էր կոնկրետ ժամանակաշրջանում բաժանմունքներում տեղի ունեցած դեպքերի վրա և կենտրոնացած էր մասնագետների շրջանում մեխանիկական զսպման որոշ դրվագները մանրամասն վերլուծելու և ծառայությունների օգտագործողների հետ դրանք վերլուծել սովորելու վրա: Դասընթացը մեկնարկել է 2019 թվականին։

Աշխատանքային խումբը մշտադիտարկել է մեխանիկական զսպման դեպքերի, մեխանիկական զսպման մեջ գտնվող տարբեր խմբերին պատկանող անձանց տոկոսը, ժամերի ընդհանուր քանակը, միջին տեւողությունը, բաժանմունքում մահճակալների զբաղվածությունը մեխանիկական զսպման դեպքի պահին, կլինիկական ախտորոշումը, անձի շարժառիթը և վիճակը, անձի սեռը և ծագումը (Իսպանիա, Եվրոպա և այլն)։ Նաև տվյալներ են հավաքագրվել անձնակազմի գիտելիքների վրա վերապատրաստման դասընթացների ազդեցության վերաբերյալ։

2017-19 թվականների տվյալները վկայում են ամբողջ Անդալուսիայում մեխանիկական զսպման ընդհանուր ժամերի 15% կրճատման մասին, ընդ որում տվյալներն ըստ բաժանմունքների էապես տարբերվում են:

Զսպման ցուցանիշները ներառում են դեպքերի քանակը, տարբեր մարդկանց թվերը և զսպման միջին տեւողությունը՝ բոլորը վերլուծված հիվանդանոցներ համար:

2018 թվականին բոլոր բաժանմունքներում անց է կացվել 28 դասընթաց, իսկ 2019 թվականին՝ 15 դասընթաց։ Ընդհանուր առմամբ, մասնակցել են բոլոր կատեգորիաների 615 մասնագետ, առաջին հերթին բուժքույրական և հոգեբուժական անձնակազմը: Դասընթացից ընդհանուր գոհունակությունը շատ բարձր էր (1-ից 10 սանդղակով միջին գնահատականը 8.7 էր 2018թ․-ին և 9՝ 2019թ․-ին):

Հաղորդվում է, որ Անդալուզիայի հանրային առողջության դպրոցի ներգրավվածությունն առանցքային էր ծրագրի համար՝ հաշվի առնելով վերջինիս փորձը մարդու իրավունքների, ՀԱԻԿ-ի, իրականացման մեթոդաբանությունների վերաբերյալ, և Անդալուզիայի Առողջապահական ծառայության հոգեկան առողջության ծառայությունների հետ աշխատանքի պատմությունը: Չնայած Անդալուզիայի հանրային առողջության դպրոցը Անդալուզիայի հանրային առողջության համակարգի մի մասն է, այն որոշ չափով անկախ է և չունի ուժեղ կլինիկական ուղղվածություն, ինչը, «Մարդու իրավունքների մոտեցման տեսանկյունից կարևոր է մեխանիկական զսպումը կասկածի տակ դնելու համար» (Նյութ 9)։ Այլ կարևոր գործոններն էին. տեղական կլինիկական ղեկավարների ներգրավվածությունը, զսպման նվազեցման ներառումը Անդալուսիայի ավելի լայն քաղաքականության ներքո կամ հոգեկան առողջության ծրագրում, լավ որակի տվյալների հավաքագրման կարողությունը՝ ընդգծելու նմանատիպ բաժանմունքների միջև առկա մեծ տարբերությունները, որը թույլ տվեց բացահայտել «բաժանմունքի մշակույթի հսկայական ազդեցությունը մեխանիկական զսպման կիրառման հաճախականության վրա», և «քննադատական հասարակական կարծիքը մեխանիկական զսպման վերաբերյալ և այս պրակտիկայի վերացման անհրաժեշտությունը, որը հատկապես կարևորվում է ծառայության օգտագործողի շարժման կողմից» (Նյութ 9)։

Հաղորդված խոչընդոտները թվում էին հիվանդասենյակների հետ կապված բացասական մշակույթը և մասնագետների անբավարար կարողունակությունները (գիտելիքները, հմտությունները և վերաբերմունքը)։ 20 բաժանմունքների միջև կային զգալի տարբերություններ, այդ թվում՝ տարբեր սկզբունքային մոտեցումներ զսպման օգտագործման ծավալների առումով: Այդուհանդերձ, հիվանդների շրջանում դրական փորձի փոխանակումը, ըստ տեղեկությունների, արժեքավոր ձեռքբերում է եղել: Հաղորդվում է նաև Իսպանիայում մեխանիկական զսպման վերաբերյալ հստակ օրենսդրության բացակայության մասին, և ՀԱԻԿ-ը օրենսդրության մեջ ավելի լավ ինտեգրվելու կարիք ունի:

Նյութում մտահոգություն էր հնչեցվել, որ Անդալուսիայում հարկադրական պրակտիկայի նվազեցմանն ուղղված մի քանի այլ նշանավոր ծրագրեր չեն իրականացվել, այդ թվում՝ նախնական պլանավորումը, «համայնքային ասերտիվ (ինտենսիվ) բուժումը, տնային հոսպիտալացումը և այլ տարբերակները, որոնք կարող են կանխել հոսպիտալացման դեպքերը, հետևաբար՝ մեխանիկական զսպման հարկադրական միջոցների կիրառման ռիսկը»: